Omzetten DOACs naar VKAs

Let op! Er wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds dabigatran en anderzijds rivaroxaban en apixaban

Bepaal de nierfunctie
Patiënten direct starten met de VKAs volgens schema trombosedienst
Informeer de trombosedienst: de trombosedienst informeert de patiënt wanneer de DOAC gestopt kan worden.

Beleid omzetten DOAC-VKA
Dabigatran -> VKA	Nierfunctie ≥ 50 ml/min	Start VKA's volgens schema trombosedienst	Stop dabigatran bij INR ≥ 2,0*
Dabigatran -> VKA	Nierfunctie < 50 ml/min	Start VKA's volgens schema trombosedienst	Stop dabigatran bij INR ≥ 1,8*
Rivaroxaban / apixaban / edoxaban		Start VKA's volgens schema trombosedienst	Stop Rivaroxaban / apixaban / edoxaban als INR ≥ 2,0**
* Controleer INR 2-3 x per week ** N.B. Bepaal INR vlak voordat de dosis rivaroxaban / apixaban / edoxaban is ingenomen! Zij beïnvloeden de INR.